国家卫生计生委脑卒中防治工程工作报告
王陇德院士
尊敬的世界卫生组织驻华代表施贺德博士，尊敬的桑国卫院士、国家卫生计生委王国强主任，各位院士、专家、同道们：
大家上午好！
在风和日丽、绿树成荫的北京初夏，2015年的中国脑卒中大会又如期而至了！首先，我谨代表国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，对各位领导、专家和来宾们的光临表示热烈的欢迎！向为我国心脑血管病防治事业做出积极奉献的各级卫生行政部门工作人员、学者同仁，向奋斗在全国卒中防控一线上的全体医务人员致以最崇高的敬意！
五年来，中国卒中大会得到了各级领导、全国各基地医院、心脑血管病学界众多专家学者、社会各界同仁的鼎力支持，向大家表示衷心的感谢！今天我们再次相聚于此，共同探讨脑卒中防治工程走过的历程、以及我国脑卒中防控的现状与前景。
一、中国卒中现状
脑卒中是目前对人类危害最严重的疾病之一。我国第三次死因抽样调查的结果表明，2004-2005年，脑卒中已成为我国国民第一位的死因。2013年和2014年《柳叶刀》杂志发布的全球疾病负担研究（GBD2010和GBD2013）显示，脑卒中在中国仍是位列第一的死因。
脑血管病不仅危害生命，而且造成巨大的社会经济负担。第二次全国残疾人抽样调查表明，脑血管病引起的肢体残疾占全部肢体残疾的第一位。2014年8月发布的《中国心血管病报告2013》指出:2012年颅内出血的住院总费用为147.06亿元，脑梗死为298.45亿元，医疗负担巨大。根据世界银行预测，假如不采取更有效的措施，到2030年，中国将有3177万脑卒中病人，防控形势将非常严峻。以上资料和数据表明，脑血管病已成为中国严重的社会发展和公共卫生问题。
二、中国卒中防治体系的构建与发展
（一）脑卒中防治基地医院的规范化建设
2009年，原卫生部正式成立“卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会”，启动了脑卒中筛查与防治工程，陈竺部长亲自担任委员会主任。2014年更名为“国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会”，由马晓伟副主任担任工程委员会主任，徐科副主任、总后李清杰副部长和我担任副主任。工程提出了“关口前移、重心下沉”，“提高素养、宣教先行”，“学科合作、规范诊治”，“高危筛查、目标干预”的防控策略。各省区市卫生行政管理部门也建立了相应的领导小组，积极推动建立以基地医院为防治技术中心的脑卒中防治网络体系。各基地医院开展了脑卒中防治知识的全员培训，特别注重提高临床医务人员的慢性病防控工作意识和强化多学科合作的观念，提高投入产出效益和服务质量。经过4年多的努力，已经建立由306个基地医院、1000余家区县协作医院、2700余家社区乡镇医疗机构组成的国家一级的脑卒中防治网络体系。
各基地医院建立了由院领导担任组长、相关学科专家为小组成员的领导机构，探讨多学科、多层次、多专业、多领域的合作。根据205家基地医院的统计，截至2014年底，工程在以下几个方面取得了一定成效。
1、积极开展“中风预防/筛查门诊”和“卒中随访门诊”建设。中风预防/筛查门诊由2010年44家增加到2014年的184家，卒中随访门诊由2010年39家增加到2014年的172家。
2、推进脑卒中急诊绿色通道的建立。2010年，仅有58家基地医院开设卒中急诊绿色通道，2014年增加到201家。
3、推行多学科联合诊治卒中，积极宣传推广卒中中心、卒中单元的建设。截至2014年底，已建立多学科联合防治工作模式的基地医院达145家。
4、脑卒中诊疗适宜技术的临床推广应用的数量有较大增长。基地医院开展颈动脉内膜剥脱手术（CEA）例数，由2010年的247例增加到2014年的1778例，增加了620%；符合指征的缺血性卒中急性期的溶栓工作取得积极进展，2010年静脉溶栓共4632例，2014年增至15136例，增加了227%。
（二）脑卒中防治技术培训，义诊宣教和卒中患者的贫困救助
临床医务人员作为慢性病防控的主力军，应当了解并掌握重点慢性病的基本防控知识，深刻理解自身岗位防控工作的内涵。如果临床医务人员都能够掌握重点慢病防控的主要知识和技能，并在各自的工作岗位上开展多学科合作的防治工作，中国的慢病防控局面将会大为改观。工程争取到中央财政的支持，开展脑卒中高危人群筛查与防治新技术推广项目。该项目于2012年正式启动，三年来，共获中央财政专项支持7千余万元。2014年，各培训基地共举办63期专业培训班，150家医院共安排1658名医务人员赴各培训基地培训，71家医院的3874人完成了网络学习任务，104家医院完成本院及基层医务人员培训共36379人次。
2014年，基地医院共举行科普宣传健康讲座5882场，受益群众96万余人；举行义诊4144场，受益69万余人。先后组织神经内外科、超声、康复、护理等多个专业的知名专家团队，并动员企业、媒体等社会各界积极参与，到西藏、山西、北京等地以及革命老区和偏远地区开展义诊、健康宣教、学术讲座、捐赠药品设备等活动；脑防委还联合中国医药卫生事业发展基金会建立了脑卒中救助公益基金。2010－2013年，累计救助金额2710万。
（三）脑卒中防治信息平台建设和大数据的收集
中国卒中数据中心，依托国家人口与健康科学数据共享平台，收录了500余万40岁以上人群的脑卒中高危人群筛查和随访干预数据，为脑卒中防治的流病监测、政策制订和科研探索打下了坚实基础。为了协助各基地医院提高医院脑卒中筛查与防治工作效率，开展住院、门诊病人筛查和干预的数据上报，促进医院临床科研工作，脑防委办公室委托中国卒中数据中心，联合国内知名科研院所，开发出基地医院科研型结构化住院脑卒中数据集成系统（CSDI）。目前，首都医科大学宣武医院、天津市环湖医院、安徽省立医院、济宁市第一人民医院、威海市立医院、聊城市人民医院、衡水市人民医院、郑州大学第一附属医院等单位已完成数据对接，并实现了数据上传，另有110家基地医院已开展对接数据库部署准备工作。
三、中国卒中项目人群筛查数据分析
通过整理2011－2013年的筛查数据，我们初步掌握了现阶段我国脑卒中流行的主要特点，并整理成了《中国脑卒中防治报告（2015）》，由中国协和医科大学出版社正式出版发行，现做一简要汇报。
2011-2013年纳入分析的40岁以上人群约130多万，其中卒中患者近3万。脑卒中高危人群筛查的大数据分析结果显现出比较稳定的一致性规律特点。
1、2011-2013年40岁以上人群的综合标化患病率大约为2%。
2、卒中患病率和不同教育水平，呈现负相关。也就是小学及以下文化程度的卒中的患病率最高，而大专及以上最低。
3、人群风险的分布情况。40岁以上人群中大约有15%的人属于高风险。
4、从人群主要危险因素的流行情况看，男性吸烟、血脂异常、高血压、明显超重与肥胖排在前几位。从危险因素的年龄分布看，中年人的血脂异常和超重、肥胖的检出率，已经与老年人不相上下，而中年男性的吸烟率远高于老年人，再加上中年人的工作压力大、家庭负担重，又很少参加运动锻炼，这些脑卒中的风险因素大多集中在了中年人的身上，由此引发了脑卒中年轻化的趋势。在这三个样本中，大家可以看到，卒中患者中，40-64岁的患者占了近50%，脑卒中高危人群中，40-64岁的人所占的比例超过了60%。这说明年轻化的趋势已经非常明显。我国已进入老龄化社会，如再有大量的中年人因卒中而早死或残疾的话，小康社会还如何去建设？！因此，尽快筛查与干预中年人的中风风险已刻不容缓！
5、分析卒中患者伴随的危险因素，可以看到高血压排在第一位，如果把低密度脂蛋白大于2.07 mmol作为升高的标准的话，低密度脂蛋白升高排在了第二位，第三位是同型半胱氨酸增高，第四位和第五位分别是糖尿病和高密度脂蛋白降低。这里我要特别说一说关于高同型半胱氨酸的筛查与干预问题。以霍勇和徐希平教授为首的研究团队，在安徽和江苏省开展了一项为期5年的随机双盲干预队列研究。研究发现，在人体缺乏叶酸的地区，对高血压患者使用降压药的同时增补叶酸，比单纯使用降压药可显著降低高血压患者发生卒中的风险。该研究报告发表在今年第13期的美国《JAMA》杂志上。哈佛大学的两位著名教授Dr. Meir J.Stampfer 、Walter C Willett为此研究撰写了评论。他们认为，此研究结论对脑卒中预防具有全球性的重要意义。此项研究也从另一个角度证明了，我们在《工程》复筛的项目中列入了检测同型半胱氨酸的合理性。
6、卒中患者再发风险的评估情况，按照ESRS评分，一半以上的患者处于高危险状态，说明卒中患者的很多风险因素也没有控制好。卒中患者风险因素控制的具体情况是：高血压的控制率20%左右；低密度脂蛋白高的控制率8%左右；糖尿病的控制率30%左右；房颤患者应用华法林的比例仅约2%到3%，重度的颈动脉狭窄采取手术和介入治疗措施的，也就是6%左右。这么多卒中病人的危险因素都没有得到有效控制，说明我们的防控任务还非常艰巨。
四、工程下一步重点工作
由于我国的卒中防控网络体系建设仍处于起步阶段，没有可供借鉴的现成经验，这就需要我们一步步去探索；在前行的道路中，遇到问题、挑战是不可避免的，这就需要在座的各位勇于创新、应对挑战，利用开拓性思维解决问题，全力以赴开创我国卒中防控事业的新局面。今后几年，我们将从以下几个重点方面开展工作。
（一）建设区域性脑卒中防控网络
虽然经过近几年的努力，国家一级的脑卒中防控网络已初步建成，但服务量和受益面仍较小，急需建立地方各自的防控网络体系，扩展受益范围。地方各级卫生计生行政部门要积极组织医疗机构、疾控机构以及乡镇社区等基层医疗机构，建立区域性的脑卒中防治网络。脑卒中区域性防治网络体系应形成上下联动，多单位、多专业、多学科相互协作的工作机制。地方的脑卒中筛查与防治基地医院也应该是一个集医疗、预防技术、培训、质控等为主的纵向服务体系的中心结点。地方基地医院应在上级卫生行政单位疾病管理部门的指导下，联合区县协作医院及基层医疗机构全面展开脑卒中的筛查与防治工作。
各地的脑卒中防控网络建设，应以当地的国家级基地医院为龙头单位，根据当地医疗机构分布状况，在辖区内选择部分二级以上的医院为本省市区的基地医院，并选择居民健康档案相对完备、有一定工作基础的社区和乡镇，构建基地医院和社区卫生服务中心、乡镇卫生院联动的脑卒中筛查与防治协作服务网络体系，加强农村基层人员心脑血管病防治知识的培训，将脑卒中防控工作的重心下沉到基层，落实到脑卒中的一、二级预防上。地方网络医院自身也应为适应脑卒中防治工作改革组织架构、工作规范和程序，协调多学科参与脑卒中防治的各项工作。
（二）开展卒中中心建设，促进卒中多学科规范化防治
国内外大量研究探索均证实，卒中中心是以病人为中心的多学科合作模式,对卒中的急性期救治和整体预后改善具有重要意义，是整个脑血管疾病防控系统中的一个关键环节。美国卒中联盟（TheBrain Attack Coalition, BAC）于2000年首次提出卒中中心概念。2003年开始,美国医疗卫生机构认证联合委员会和各州开始制定卒中中心标准并认证了一些初级卒中中心(primary stroke center, PSC)，2005年又推出了综合性卒中中心(comprehensive stroke center, CSC)医疗质量标准。目前美国拥有1000多家经过认证的卒中中心，占全美5000多家拥有急救体系医院的25%。在我国的306家基地医院中，据我们不完全统计，已有150家初步建立脑卒中多学科联合防治工作模式。但由于缺乏组织和技术标准，各地区医疗机构脑血管病诊疗水平参差不齐，学科之间协作不紧密，适宜技术开展与国际差距较大，迫切需要通过推动脑卒中防治中心建设来提高我国脑血管病的防治能力和水平。标准化的卒中中心是将卒中急救、重症监护、神经介入、神经内外科、康复护理、健康教育等多学科有机结合的整体。当前我国卒中中心建设的内涵是要重点解决两个主要问题。一是要缩短缺血性卒中患者从入院到开始溶栓的时间，大幅度提高时间窗内到达医院的病人的溶栓治疗率；二是要建立综合评估团队，给患者提出最佳诊疗方案，改变各相关专科按自身的工作模式给患者提供诊疗的现状。这就需要从医院的组织架构、制度、规范和工作程序等方面进行调整和创新。因此，卒中中心的建设不仅是技术问题，更重要的是医院组织管理上的改革。要做好这项工作，离不开院领导的统一协调部署和各相关科室的积极配合参与。希望各位院长以开展中心建设为契机，突破原有医疗模式束缚，重视和尽快开展这项新的卒中多学科规范化防治体系改革工作。工程委员会已经组织专家制定了各级卒中中心的建设标准，并将会同各地卫生行政部门和相关专业团体，在全国范围内建成包括十家左右的“国家示范卒中中心”、百家“高级卒中中心”、一千家左右“卒中防治中心”的三级卒中中心网络。
（三）制订脑卒中防治技术规范，调整临床医护人员的知识技能标准及岗位职责
目前我们已经组织制订了20余个《脑卒中筛查与防治相关技术指导规范》（系列），较全面地涵盖了脑卒中防控领域内的多学科专业理论与技术，形成一套既与国际接轨又符合我国国情的脑卒中防治临床技术规范。我们将进一步推广这些技术规范与标准，用以指导我国相关学科的临床实践。
在我国疾病谱已发生明显变化，慢性非传染性疾病已成为威胁国民生命与健康的主要疾病的新形势下，我们将协助国家卫生行政部门，制定脑血管病相关科室临床医护人员的知识、技能标准和岗位职责要求，推进以脑卒中为代表的心脑血管疾病防治工作。工作的重心应由“治疗为主”向“防治结合、预防为主”转移。在医护人员中加强脑卒中高危因素的规范化筛查、早期康复及随访干预等专业技术的推广、培训，并与相应的岗位职能考评相挂钩。在工作中推行筛查、综合干预、随访等相关技术指导规范，把对病人的入院宣教、危险因素筛查干预、出院指导、随访登记等纳入医务人员的岗位职责中，真正建成完整的脑卒中规范化防治流程。
（四）重视随访干预，强化健康管理
对卒中患者的出院管理和高危人群危险因素的有效控制，都有赖于随访干预。这是降低发病率、死亡率、复发率和致残率最直接、有效的手段，是取得防治工作成效的关键，也是开展队列干预研究的重要环节。从今年起，国家项目一般将不再开设新的筛查干预点。项目工作将集中在各地已建立的筛查人群的主要危险因素的干预、有效控制上，通过长期固定干预队列的建立，为国家提供慢病防控的决策依据。随访干预质量应由基地医院严格把关，保证随访数据信息的科学性、完整性；工作进度和信息上报工作的督导，由疾控部门负责。另外，随访管理工作还应注意与相关慢性病防治项目的整合，将脑卒中筛查与防治工作与国家基本公共卫生服务项目相结合，在制度、经费、机构和人员等方面予以保障。
（五）提升项目的信息化建设水平
推广医疗机构结构化住院脑卒中数据集成系统（CSDI）、卒中大数据存储与管理及分析系统等的应用，也有助于探索解决医疗机构信息化“孤岛”的困境。该项工作的目标在于把分散在医疗机构各相关科室的患者信息抽提汇总，形成统一的病例信息数据库，协助医院建立专病数据库，如溶栓登记库、CEA登记库等，同时建成区域心脑血管病防治数据库，实现脑卒中防治基地医院、协作医院、社区医疗机构等的业务协同和信息融通，便于联合开展科研和质控工作，提高诊疗水平。
我们还将推动卒中远程会诊、移动医疗、卒中中心登记等各类平台系统建设，实现信息化档案管理和大数据整合，建设科学、规范、标准
的信息网络，为提升基层医疗机构的脑卒中诊疗防控水平、为科研创新、学术交流提供技术支撑。
同志们，脑卒中的防控是我国慢性病防治的重点工程，是一项利国利民的公益行动，也是社会建设的生产力保障，更是党和政府关注民生责任的体现。让我们齐心协力，攻坚克难，推动脑卒中筛查与防治工程迈上一个新台阶，为实现以脑卒中为代表的国家重大慢病防控目标，做出我们积极的贡献。
谢谢大家！
